金山网讯 记者从有关部门获悉,从2017年1月1日起,我市打出医保制度完善系列“组合拳”,全面实施八项医保惠民便民政策措施,稳步提高人民群众医疗保障待遇,着力解决群众最关心的因病致贫、因病返贫和大病与自费医疗费用个人负担较重等问题,助力“健康镇江”和全面小康社会建设。这八项惠民便民政策措施分别是:

  提高大额医疗费报销比例,大病患者减负更明显。“大额医疗费用待遇”,纳入统账结合基本医疗保险统筹运行,取消原来5万元基本医疗保险费用封顶线,参保人员年度内累计发生符合基本医疗保险规定的“5万元—30万元”的医疗费用报销95%;“30万元—50万元”的费用报销96%;“50万元以上”费用报销98%,同一年度内不设基金支付封顶线。这一报销比例,目前全省最高。与原政策相比,年医疗费用累计超过30万元的大额医疗费用,报销比例分别提高了1个和3个百分点,极大减轻大病高额费用患者的负担。

  完善补充医疗保险制度,自费医疗费用报销更优惠。从三个方面进一步提高统账结合基本医疗保险参保人员自费医疗补充保险待遇:一是参保人员住院自费医疗补充保险报销比例提高了5个百分点。二是将自费医疗补充保险待遇扩大到部分大病患者门诊特殊检查和特殊用药报销,对确实需要在门诊实行正电子发射型计算机断层影像(PET)检查,以及因患恶性肿瘤确实需要在门诊治疗使用自费的靶向药,由自费医疗补充保险金补偿25%。三是参保人员经诊治需要使用符合省有关规定的部分特殊药品,由自费医疗补充保险基金补偿75%。

  拓展个人二级账户使用,家庭共济功能更丰富。拓展统账结合基本医疗保险个人二级账户在疾病防治、健康管理、家庭共济等六个方面的功能:一是可用于支付本人基本医疗保险范围内的个人支付部分。二是可用于支付本人或直系亲属失业后以个人方式缴纳的统账结合基本医疗保险费用。三是可以划转到直系亲属个人一级账户使用,划转时被划入账户应没有二级账户,也未进入社会统筹基金起付标准。四是可以将个人二级账户用于家庭成员及直系亲属医保报销后的其他符合规定的医疗费用支付。五是可以支付本人发生的恶性肿瘤治疗所需的超出基本医疗保险“三个目录”范围的自费医疗费用。六是可以用于购买经社会医疗保险经办机构公开招标或其他方式确定的商业健康保险产品。个人二级账户功能的拓展,强化了家庭共济作用,能够较好地解决个人和直系亲属的医疗经济负担。

  扩大困难人群医疗救助,医保扶贫措施更精准。根据市委市政府《关于精准帮扶特困家庭奔小康工程的实施意见》,进一步扩大了对社会困难人员的系列精准医疗救助措施:适当提高医疗救助财政补贴标准。医疗救助对象从原6类困难人员,扩大到具有本市户籍的城乡低保家庭成员、城市“三无”人员和农村五保等特困供养人员、困境儿童、特困职工、因病因残导致基本生活困难的城乡低保边缘中的特殊困难家庭等8类困难对象。医疗救助对象可以享受医保参保缴费、医疗费用报销优惠、免收普通门诊诊察费、一般诊疗费、住院诊察费、住院基本(Ⅲ级)医疗护理费和住院押金,减半收取治疗费、检查费、放射费、基本手术费和住院普通床位费等优惠待遇。

  启动异地就医联网结算,跨区居住就医更方便。为方便长住外地参保人员的就医结算,市人社局积极推进全市医保异地就医联网结算工作,统一全市药品、诊疗项目和医用材料“三个目录”,建成全市及省内两大异地就医结算平台,实现全市各统筹区间数据实时对接与传输,全市范围内实现异地就医联网结算。2017年1月1日起,将基本实现省内异地联网结算,我市参保人员退休后常住或因公长期派驻省内其他城市的,就医发生的医疗费用,将不需要再回镇江报销,可直接在常住地定点医疗机构结算。明年内有望实现与部分省、市的异地就医结算。目前市区省内异地就医联网结算医疗机构已从7家增加至12家,分别为:江大附院、市一院、市二院、市三院、市四院、市中医院、市口腔医院、镇江新区人民医院、解放军三五九医院、丹徒区人民医院、京口区健康路社区卫生服务中心、润州区七里甸社区卫生服务中心。需要提醒注意的是,根据国家、省有关规定,异地就医联网结算只针对长住外地人员,临时出差等在异地就诊或者转诊外地医院就医的,暂不列入异地就医结算范围,仍需持相关票据到我市医保中心报销结算。

  优化社区医疗定点管理,居民健康服务更贴心。为引导参保人员门诊小病到社区就诊,相应提高医保报销比例,减轻医疗负担,推动社区医疗机构加强参保人员健康管理与服务,根据国家、省有关医保定点管理规定和实施“分级诊疗”等要求,借鉴国内、省内各地通行做法, 2017年1月1日起,我市参保人员须选择1-2家社区卫生服务机构作为本人门诊社区定点。参保人员选定2家社区卫生服务机构后,仍可在本市其他类型的定点医疗机构就诊。首次就诊和再次就诊的社区卫生服务机构,分别自动成为选定的第1家和第2家社区卫生服务机构。已为参保人员建立医保慢性病健康档案,或选择“3+X”家庭健康责任团队签约服务的社区卫生服务机构,自动成为第1家定点社区卫生服务机构。原则上参保人员建立医保慢性病健康档案与签约服务的社区卫生服务机构一致。参保人员一旦选定社区卫生服务机构后,一般一个年度内不得更改,如确因家庭住址或单位地址发生变化等特殊情况而需更改的,需持本人“社保卡”到市医保中心办理变更手续,一年仅限更改一次。市医保中心和各定点社区卫生服务机构均可为参保人员提供选定社区的查询服务。同时,明年我市参保人员“社保卡”将搭载居民“健康卡”功能,各社区医疗卫生服务机构通过全科医生和家庭医生队伍建设,为定点的参保人员建立电子健康档案,实行全过程的健康与医疗管理与服务,不断提高人民群众的健康水平。

  改善特殊医用材料政策,高值耗材使用负担减轻。明年起,全市将按照全省政策规定,实行新的特殊医用材料报销标准,将甲、乙类特殊医用材料由原来相对较低的定额标准支付,调整为按价格累进比例支付。新政策对可报销的特殊医用材料费用由原来最高1至5万不等的定额标准,统一提高了最高6万元费用封顶,较好改善了一些重大病患者特殊医用材料的报销待遇。同时将参保人员住院使用丙类特殊医用材料费用纳入补充医疗保险支付,减轻参保人员医疗负担。

  提档升级智能管理服务,医保线上经办与结算更便捷。我市将全面提升医保智能化管理与服务水平,实施“互联网+”智慧社保服务平台建设,明年开始,市民有望使用手机上网办理灵活就业参保人员社保费代扣代缴、医疗费报销和就业失业登记等80多项医保应用服务,并试点通过社保卡绑定“支付宝”进行医保“诊间结算”,参保人员就医发生的医疗费用实时结算刷卡,报销的医保费用可直接支付到社保卡中的金融账户中,方便参保职工在医院预约挂号和实现无等待排队式结算缴费。建立医保智能监管系统,完善医疗费用监控机制,将参保人员社保卡与银行卡、身份证实施“绑定”,全面实行参保人员“实名制”就医和购药,对定点医药机构和定点医师行为进行实时动态监督管理,严控医疗浪费,努力降低患者不合理医疗负担,居民就诊信息自动记录到电子档案,方便居民就医和健康管理,让每一个定点医药机构为参保人员提供质优价廉安全高效的医药服务。(叶明旻)